AİLE DİZİMİ GRUP BİLGİ FORMU

KİMLİK BİLGİLERİ

İkinci isminiz varsa mutlaka yazınız ve eğer aile büyüklerinden birine aitse lütfen belirtiniz.

arrow&v

SOYAĞACI BİLGİLERİ

1. Kardeşleriniz varsa, yaş sırasına göre isimleri ve yaşları (gebelik sırasına göre ve doğup ölenler, kürtajlar, düşükler de dahil olmak üzere)

2. Annenizin ve kardeşlerinin isimleri ve yaşları (gebelik sırasına göre ve doğup ölenler, kürtajlar, düşükler de dahil olmak üzere)

3. Babanızın ve kardeşlerinin isimleri ve yaşları (gebelik sırasına göre ve doğup ölenler, kürtajlar, düşükler de dahil olmak üzere)

4. Anne ve baba üst nesillerinde talebinizle ilgili olabileceğini düşündüğünüz önemli hikayeler var mı? (Göç, travmatik olaylar, önemli hastalıklar, psikolojik rahatsızlıklar, cinayet, intihar, yok saymalar, kürtaj, hak yemeler.... gibi)

PARTNER DÜZLEMİ

1. Evli misiniz?

2. Çocuğunuz var mı? Çocuklarınızla iletişim sorununuz var mı?

3. Partner sorununuz var mı?

SAĞLIK BİLGİLERİ

1. Bilinen sağlık sorunlarınız, olumsuz alışkanlıklarınız, sizi rahatsız eden karakter özellikleriniz ve duygularınız var mıdır, nelerdir?

2. Herhangi bir rahatsızlıktan dolayı tıbbi / psikolojik tedavi aldınız mı? Tedaviniz devam ediyor mu? İlaç kullanıyor musunuz?

3. Daha önce entegratif / alternatif bir terapi aldınız mı?

Soruları cevapladıktan sonra en son madde olarak kısa ve öz bir cümle ile;
NEDEN DİZİM AÇTIRMAK İSTİYORUM? sorusunun cevabı.