SİSTEMİK ÖYKÜ BİLGİ FORMU (JENOGRAM)

KİMLİK BİLGİLERİ

İkinci isminiz varsa mutlaka yazınız ve eğer aile büyüklerinden birine aitse lütfen belirtiniz.

arrow&v

SOYAĞACI BİLGİLERİ

1. Varsa kardeşleriniz,  yaş sırasına göre isimleri ve yaşları (gebelik sırasına göre ve doğup ölenler, kürtajlar, düşükler de dahil olmak üzere

2. Annenizin ve kardeşlerinin isimleri ve yaşları (gebelik sırasına göre ve doğup ölenler, kürtajlar, düşükler de dahil olmak üzere

3. Babanızın ve kardeşlerinin isimleri ve yaşları (gebelik sırasına göre ve doğup ölenler, kürtajlar, düşükler de dahil olmak üzere)

4. Annenin, Annesi - Babası yani Anneanne ve Dede ile bu kişilerin kardeşleri, üvey kardeşleri, üvey anne veya babalarının isimleri.

5. Anneanne ve Dede’nin anne - babası ile biliniyorsa daha da gerideki aile büyükleri ile ilgili bilgi. Biliniyorsa travmatik olaylar, bilgiler.

6. Babanın Annesi - Babası yani yani Babaanne ve Dede ile bu kişilerin kardeşleri, üvey kardeşleri, üvey anne veya babalarının isimleri.

7. Babaanne ve Dede’nin anne - babası ile biliniyorsa daha da gerideki aile büyükleri ile ilgili bilgi. Biliniyorsa travmatik olaylar, bilgiler. 

Tüm aile sistemini gözeterek yani anne ve babanın köken aileleri ve daha üst ata aileleri de içerecek şekilde lütfen aşağıdaki soruları yanıtlayın.

SOYAĞACI HİKAYESİ

1. Cinayet işleyen - cinayete kurban giden var mı?
2. İntihar eden - teşebbüs eden var mı?
3. Ailede iflas var mı? Özellikle tekrar eden kader olarak birden fazla iflas yaşayan kimse var mı? 
4. Ailenin herhangi bir kanalında göç var mı ? Varsa göç sırasında açlık, yokluk, dram ve taciz ya da katliam var mı?
5. Ağır kader taşıyan kimseler var mı? Yanan - boğulan - kaçırılan - kaybolan - büyük kazalar yaşayan vs..
6. Takip eden, silsile halinde seyreden hastalıklar var mı? Diabet - kanser-böbrek rahatsızlığı vs gibi ..
7. Aile sisteminde hak yiyen var mı? Miras kaçıran var mı?
8. Evlatlıktan red, kardeş ortaklığından çıkarma veya dışlanan var mı?
9. Bilinen Taciz- tecavüz var mı? Annenin Büyükannelerin - teyzelerin - halaların yaşadıkları da biliniyorsa  önemli olabilir.
10. Ailede psikoz - şizofren - depresyon - bağımlılık yaşayan var mı? ( Alkol - kumar - kilo “yemek yeme “- bilgisayar bağımlılığı vs. )
11. Katliama kurban giden - şehit olan var mı?
12. Evlatlık alıp verme. Uzun yıllar birlikte olunan dadı - bakıcı.
13. Erken dönem kesintisi diyebileceğimiz doğumdan 7 yaşa kadar başkasına verilme ve büyütme hikayesi var mı?
14. Erken yaşta aileden ayrılarak gidilen yatılı okul - askeri okul vs var mı?
15. Bereket sorununuz var mı? 

PARTNER DÜZLEMİ

1. Evli misiniz?

2. Çocuğunuz var mı?

3. Partner sorununuz var mı?

4. Çocuklarınızla iletişim sorununuz var mı?

Aşağıdaki somut sağlık sorularını da hem kendiniz hem de anne - baba için yanıtlayınız. Eğer daha yukarı nesillerde de dikkat çeken ve tekrarlanan sağlık sorunları varsa lütfen belirtiniz.

SAĞLIK BİLGİLERİ

1. Bilinen sağlık sorunlarınız, olumsuz alışkanlıklarınız, sizi rahatsız eden karakter özellikleriniz ve duygularınız var mıdır, nelerdir?

2. Herhangi bir rahatsızlıktan dolayı tıbbi / psikolojik tedavi aldınız mı? Tedaviniz devam ediyor mu? ilaç kullanıyor musunuz ?

3. Daha önce entegratif / alternatif bir terapi aldınız mı?

Soruları cevapladıktan sonra en son madde olarak kısa ve öz bir cümle ile;
NEDEN DİZİM AÇTIRMAK İSTİYORUM? sorusunun cevabı.